作为作为省高校人文社会科学重点培育基地，我中心最近出版了一批学术专著。张奎力副教授在2015年经济管理出版社出版的《农村基层医疗卫生机构运行机制研究——以河南省鲁山县为例》一书获全国博士后管委会和中国社会科学院联合设立的第三届“中国社会科学优秀博士后学术成果”奖。内容简介如下。
2012年始，我国医改沿着由基层机构到县级医院、再到省（市）级医院的自下而上改革方向把“主战场”转移至县级及以上医疗卫生机构。新医改三年来，中国政府卫生新增投入资金有针对性的用于公共卫生服务供给、卫生基础设施建设、初级卫生保健人员培训、补贴居民加入社会医疗保险、以及建立内部机制以影响对不同地区和目标弱势人群（如低收入老人、儿童和妇女）的资源再分配。但是应该认识到，由于受到医疗卫生服务浪费、低效率、低质量及缺乏合格卫生人力且分布不均等因素的阻碍，要将所投入的资金和医疗保险的高覆盖率最终转化为具有良好成本-效果的服务并非易事。国际权威期刊《柳叶刀》最近一项针对2003-2011年中国医疗卫生服务的可及性及经济保护变化趋势的横断面研究显示，虽然自2003年以来卫生服务的可及性和应用方面有了显著改善，但是大规模的政府和社会卫生投入并没有显示出对灾难性医疗支出的发生起到强有力的保护作用，农村家庭卫生支出比例和灾难性医疗卫生支出发生比例更为严重。
所以，基层医改的基本完成并不意味着基层医疗卫生机构运行机制已彻底转变，并不能掩盖新运行机制建设滞后的现实，“十二五”医改规划三项重点改革之一是“巩固和完善基本药物制度和基层运行新机制”。实际上，目前我国基层医疗卫生机构正处于新旧运行机制转换的关键时期：“以药养医”机制已基本破除，而“维护公益性、调动积极性、保障可持续”的运行新机制尚未建立起来。新机制建设滞后，不仅会对基层综合改革产生严重影响，而且将影响医改进一步推进和可持续发展。当前农村基层医疗卫生机构在运行中出现的一些问题——如农民看病就医负担减轻不明显、公共卫生服务的有效性不明确、农民就医流向显现向县级及以上大医院的逆转趋势、乡镇卫生工作者缺乏提供上门服务、主动服务的积极性，都是机制建设滞后这一根源的外在体现。因此，加快基层医疗卫生机构运行新机制建设，推进与基本药物制度相配套的一系列体制机制综合改革，显得尤为重要和迫切。
公立医院改革是医改之关键，事关整个医改成败。但是新医改三年来，公立医院改革止步不前，如何为公立医院改革破局，是举国上下关切的焦点。农村基层医疗卫生机构是公立医院的重要组成部分和改革先行领域。农村基层医疗卫生机构体制机制综合改革将为公立医院改革提供经验借鉴，为公立医院转变运行机制指引方向。在县级及以上医院成为医改“主阵地”的今天，如何确保正向的政策示范和正确的政策引领，显然对具有路径依赖的医药卫生体制改革意义重大。
基于上述研究必要性及研究意义，本项研究以河南省鲁山县基层医疗卫生机构作为典型案例，以此来管窥我国农村基层医疗卫生机构带有一般规律性的运行状况、体制缺陷及深层根源。针对基本药物制度实施以来农村基层医疗卫生机构运行中出现的新情况、新问题，借鉴国外关于农村基层医疗卫生机构运行机制的经验，本研究项目提出农村基层医疗卫生机构运行机制实现“即时性”转变的政策建议——即建立新的医保支付制度、公共卫生服务有效提供制度、基本药物可及性制度和农民“健康守护人”制度。这些政策措施是确保农村基层医疗卫生机构运行机制顺利转变的关键，同时也是运行新机制得以确立的前提。然而，巩固和完善农村基层医疗卫生机构运行新机制，仅仅依靠这些“即时性”的政策措施还远远不够，否则必然陷入“头疼医头脚疼医脚”、治标不治本的窠臼；它离不开一系列体制机制建设作为制度支撑。具体来讲，农村基层医疗卫生机构运行新机制建设需要以“顶层设计”基本理论模式为引领，以实施综合改革为农村基层医疗卫生机构运行新机制建设的战略目标，以完善基本药物制度为新机制建设的实现路径，以构建民主参与机制为新机制建设的动力机制，以建立部门协调和领导负责制为新机制建设的组织保障。
在此基础上，提出本项目的基本结论：在农村基层医疗卫生机构运行新机制建设滞后的表象下，蕴藏着基层医改乃至新医改中政府与市场之间的关系长期不能厘清的症结，由此导致政府过度于依赖直接行政管制而忽视了经济性激励与约束作用的发挥；因此，农村基层医疗卫生机构运行新机制的建成不仅有赖于巩固和完善现有运行机制中存在的不足，更为重要的是，我们不妨尝试一条“去行政化”的改革新路，破除行政性垄断和不当行政管制，实行“重新管制”，让政府和市场各居其所、相得益彰。
本项研究理论创建之处主要有两点：第一，提出基层医改要厘清政府与市场的边界，正确定位政府职能。我国的基层医改的总基调是“政府主导”和“回归公益性”，并在这一基调下，选择了一条行政化色彩颇为浓厚的改革路径。例如，在管理体制上把“行政管理”视为“政府监管”，在人事制度上提出“强化编制管理”，在收入分配制度上按“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法实行“收支两条线”管理，在基本药物制度上实行药品“零差率”销售和“政府集中招标采购”在医疗服务价格上继续保持低价管制，等等。但是，“政府主导”不等于强化对基层医疗卫生机构的行政性垄断，“回归公益性”也不是恢复计划经济体制。各种行政性垄断和不当行政管制实际上是在走“再行政化”之路。依照“政事分开、管办分开”原则，基层医改首先需要正确定位政府职能：弱化政府直接提供医疗卫生服务的微观管理功能，让医疗服务的实际供给者来直接进行管理，同时强化其在卫生筹资和医疗卫生体制的宏观管理功能。在这一前提下，综合推进基层医疗卫生机构的法人化治理结构改革、全员劳动合同制和强激励分配机制改革、新农合混合支付制度和基本药物市场化集中采购机制等项改革。
第二，在此前提下，提出建设农村基层医疗卫生机构运行机制需要“标本兼治”。 针对基层医改当中亟需解决的新问题，提出“治标”之途——即建立新的医保支付制度、公共卫生服务有效提供制度、基本药物可及性制度和农民“健康守护人”制度。然而，巩固和完善农村基层医疗卫生机构运行新机制，仅仅依靠这些“即时性”的政策措施还远远不够，否则必然陷入“头疼医头脚疼医脚”、治标不治本的窠臼；它离不开一系列体制机制建设作为制度支撑。因此，农村基层医疗卫生机构运行新机制建设的“治本”之道应以“顶层设计”基本理论模式为引领，以实施综合改革为农村基层医疗卫生机构运行新机制建设的战略目标，以完善基本药物制度为新机制建设的实现路径，以构建民主参与机制为新机制建设的动力机制，以建立部门协调和领导负责制为新机制建设的组织保障。
当然，本项研究还存在一些不足及有待进一步探讨之处。首先，选取样本县——河南省鲁山县基层医疗卫生机构可能代表性不足。由于我国东、中、西部的基层医疗卫生机构在经济发展、政策支持和改革进展等方面千差万别，甚至在区域内各个乡镇卫生院和村卫生室运行制度和效果也会各异，因而仅仅以一个样本县可能无法充分反映出我国农村基层医疗卫生机构运行状况的具体形态。其次，调查中所获取的资料和数据可能缺乏科学性。我们的调查范围仅覆盖三个乡镇，问卷的发放也仅限于当天上班的医务人员（遗漏了该机构在家轮休人员）；非结构性访谈的对象均为机构负责人（缺少对于普通医务人员的访谈），机构负责人可能存在避重就轻、趋利避害的倾向，从而掩盖了一些事实真相。再次，本项研究缺乏针对基本药物制度对农村基层医疗卫生机构影响的系统性评估。基本药物制度的实施对于农村基层医疗卫生机构、尤其是对于医务人员的诊疗行为具有全面、深刻的影响，所以加强基本药物制度的科学检测评估显得尤为重要。而本项研究并未就此深入展开探讨，由此可能影响到本项研究的客观性和公正性。
《柳叶刀》提出：改革举措的效果很可能因为受到相关利益者的反对以及执行能力的制约而大打折扣。开展以结果指标为目标、以农村基层医改为对象、基于全国范围大样本的独立性评估应是我们下一步研究的方向。
科学发展与农民权利研究中心
张奎力副教授2014年版专著《农村基层医疗卫生机构运行 机制研究——以河南省鲁山县为例》简介
时间：2015-09-15 09:42 点击数：
